لوپوس کلیه چیست؟ علائم و درمان آن
درد و تورم مفاصل، بثورات پوستی، خستگی و تب اغلب علائم اولیه اریتماتوز سیستمیک (SLE) یا لوپوس کلیه هستند. افراد مبتلا به این بیماری خود ایمنی با انواع چالش‌های سلامتی مواجه می‌شوند که اغلب اندام‌های ازجمله قلب و ریه‌ها را تحت تأثیر قرار می‌دهند. بین 30 تا 50 درصد از افرادی که لوپوس در آن‌ها تشخیص داده می‌شود، در شش ماه تا سه سال اول بیماری خود دچار بیماری کلیوی به نام «نفریت لوپوس یا لوپوس کلیه» می‌شوند. برای شناخت این عارضه با مقاله دیگری از وبلاگ دکتر الویس مرادخان همراه باشید.
علت لوپوس کلیه
در افراد مبتلا به لوپوس، سیستم ایمنی بدن به‌اشتباه بافت‌های خود را به‌عنوان عناصر خارجی در نظر می‌گیرد و پاسخی را ایجاد می‌کند که منجر به التهاب بافت می‌شود. در افراد سالم، التهاب بخشی طبیعی و موقتی از پاسخ ایمنی است. بااین‌حال، در یک فرد مبتلا به لوپوس یا سایر انواع بیماری‌های خود ایمنی، التهاب می‌تواند مزمن شود و درنتیجه به مفاصل یا اندام‌ها آسیب برساند.
اگرچه بیماری‌های خود ایمنی مانند لوپوس می‌توانند همه قسمت‌های بدن را تحت تأثیر قرار دهند، اما کلیه‌ها ممکن است به‌ویژه در معرض آسیب بیشتری باشند زیرا ساختارهایی به نام کمپلکس‌های ایمنی (ترکیبی از یک آنتی‌بادی و ظاهراً ماده خارجی که با آن مبارزه می‌کند) ایجاد می‌شوند و در کلیه‌ها رسوب می‌کنند. هنگامی‌که کمپلکس‌های ایمنی به کلیه می‌رسند، هم باعث التهاب و هم تغییراتی در آناتومی کلیه می‌شوند که این مهم درنهایت، منجر به از دست رفتن پروتئین یا سلول‌های خونی در ادرار خواهد شد.
شایان‌ذکر است، هر کلیه از حدود یک میلیون واحد عملکردی به نام نفرون تشکیل شده است. هر نفرون از یک گلومرول ساخته شده‌اند که در آن خون فیلتر و مواد زائد به‌صورت ادرار دفع می‌شوند. رگ‌های گلومرول که مواد زائد را از خون تصفیه می‌کنند، متخلخل هستند و به کمپلکس‌های ایمنی اجازه ورود به بافت‌های کلیه را می‌دهند و باعث التهاب کلیه (نفریت) می‌شوند.
هنگامی‌که کمپلکس‌های ایمنی به کلیه می‌رسند، هم باعث التهاب و هم تغییراتی در آناتومی کلیه می‌شوند.
طبقه‌بندی لوپوس کلیه
لوپوس کلیه بر اساس طبقه‌بندی که در سال 2003 توسط انجمن بین‌المللی نفرولوژی، انجمن آسیب‌شناسی کلیه (ISN/RPS) معرفی شد، تشخیص داده می‌شود. این طبقه به شرح زیر است:
- کلاس I که لوپوس کلیه مزانژیال مینیمال نیز نامیده می‌شود.
- کلاس II که لوپوس کلیه پرولیفراتیو مزانژیال نیز نامیده می‌شود.
نکته: کلاس I و کلاس II هر دو اشکال خفیف این بیماری هستند که نیازی به درمان ندارند.
- کلاس III، لوپوس کلیه کانونی
- کلاس IV، لوپوس کلیه منتشر سگمنتال (IV-S) یا جهانی (IV-G)
کلاس III و کلاس IV اشکال جدی این بیماری هستند که کلاس IV تهاجمی‌تر از کلاس III هستند. همچنین، بیماری کلاس V یا لوپوس کلیه غشایی ممکن است به‌خودی‌خود یا در ترکیب با کلاس III یا کلاس IV رخ دهد.
وقتی کلاس V به‌خودی‌خود رخ می‌دهد، بسته به اینکه فرد پروتئینوری نفروتیک (وجود سطوح بالای پروتئین در ادرار) یا پروتئینوری غیر نفروتیک دارد، می‌تواند به دو شکل زیر ظاهر شود:
- پروتئینوری نفروتیک: به از دست دادن پروتئین 3.5 گرم یا بیشتر در یک دوره 24 ساعته تعریف می‌شود. این وضعیت ممکن است با خطر بالاتر ایجاد لخته خون همراه باشد.
- نفریت کلاس V با پروتئینوری غیر نفروتیک: این عارضه شدت کمتری دارد که به دلیل از دست دادن پروتئین از طریق ادرار کمتر از 3.5 گرم در یک دوره 24 ساعته رخ می‌دهد.
در مورد کلاس‌های III و IV، بیوپسی همچنین نسبت گلومرول‌ها را با التهاب (فعال) و بافت اسکار (اسکلروتیک) نشان می‌دهد. وجود اشکال تهاجمی‌تر التهاب مانند نکروز فیبرینوئید نیز نشان داده خواهد شد. در تمام کلاس‌ها، بیوپسی در مورد نوع و کلاس درگیری بیماری، بینابینی (بافت بین واحدهای کلیه) و عروقی اطلاعات کاملی را در اختیار پزشک قرار می‌دهد.
اگر مشخص شود فردی به بیماری کلاس VI یا لوپوس کلیه اسکلروزان پیشرفته مبتلاست، کلیه فقط حاوی بافت اسکار بدون التهاب فعال خواهد بود. بیماران مبتلا به این نوع لوپوس کلیه از دارو سودی نخواهند برد و نیاز به دیالیز دارند.
لوپوس کلیه بر اساس طبقه‌بندی در سه کلاس تقسیم می شوند.
علائم و نشانه‌های لوپوس کلیه
به دلایلی که هنوز به‌طور کامل شناخته نشده‌اند، زنان به‌مراتب بیشتر از مردان به لوپوس مبتلا می‌شوند. این بیماری معمولاً در سال‌های باروری رخ می‌دهد. به‌طور مشابه، لوپوس کلیه بیشتر در زنان و معمولاً در افرادی که به اشکال شدیدتر لوپوس مبتلا هستند، دیده می‌شود. این بیماران دارای علائمی خاصی هستند که اغلب با این عارضه در ارتباط هستند.
علائم لوپوس کلیه شامل موارد زیر هستند:
- تورم یا پف پا، ساق پا، چشم
- فشار خون بالا
- سطح پروتئین بالا در ادرار
- ادرار کف‌آلود
- بیدار شدن مداوم برای ادرار کردن در شب
- خون در ادرار
بااین‌حال ممکن است شما هیچ علامتی نداشته باشید، بنابراین آزمایش ادرار لازم است. قبل از بررسی تشخیص نفریت، ضروری است که متخصص روماتولوژی سایر علل مانند سنگ کلیه یا عفونت دستگاه ادراری را بررسی کند.
عوامل خطر بیماری لوپوس کلیه
فقط بزرگسالان و کودکان مبتلا به لوپوس می‌توانند به لوپوس کلیه مبتلا شوند، در صورت که شرایط زیر را داشته باشند:
- جنسیت زن (از هر 10 نفر مبتلا به لوپوس 9 زن هستند)
- بین 15 تا 44 سال سن
- سیاه‌پوست، بومی آمریکایی، اسپانیایی و لاتین، جزیره‌ای اقیانوس آرام یا آسیایی‌تبار
- تماس با برخی از عفونت‌ها، ویروس‌ها، مواد شیمیایی سمی یا آلاینده‌های محیطی
- داشتن سابقه خانوادگی به لوپوس
- داشتن یک بیماری خود ایمنی دیگر
تشخیص لوپوس کلیه
پزشکان علاوه بر انجام معاینه فیزیکی کامل و شرح‌حال بیمار، از طیف وسیعی از آزمایش‌ها برای ارزیابی عملکرد کلیه استفاده می‌کنند. این آزمایش‌ها شامل اندازه‌گیری کراتینین (یک محصول زائد مربوط به تجزیه بافت طبیعی)، سطوح آنتی‌بادی‌های خاص و سایر پروتئین‌ها در خون و ادرار است. وجود سطوح بالای آنتی‌بادی‌های ضد DNA و سطوح پایین‌تر از پروتئین‌هایی به نام کمپلمان 3 و مکمل 4 نه تنها به تأیید تشخیص لوپوس کمک می‌کند بلکه به نظر می‌رسد که نشان‌دهنده افزایش خطر ابتلا به لوپوس کلیه نیز است.
در زیر فهرستی جامع از آزمایش‌های اضافی دیگر نیز وجود دارند که روماتولوژیست‌ها و سایر پزشکان ممکن است هنگام ارزیابی تأثیر لوپوس کلیه و درمان آن بر سایر اندام‌های بدن، آن‌ها را بررسی کنند:
- آزمایش نیتروژن اوره خون (BUN): BUN کمتر از 20 و کراتینین (معمولاً کمتر از 1 در زنان) و همچنین آلبومین (طبیعی>3.5) که ممکن است به دلیل از دست دادن پروتئین در ادرار کاهش یابند.
- الکترولیت‌ها: سدیم، پتاسیم و بی‌کربنات
- کلیرانس کراتینین: با استفاده از کراتینین، سن، نژاد و جنسیت محاسبه می‌شود.
- تجزیه‌وتحلیل ادرار: به‌طورمعمول پروتئین تراس صفر، بدون گلبول قرمز و سفید (<5 RBC، <5 WBC).
- پروتئین ادرار 24 ساعته: به‌طورمعمول کمتر از 300 میلی‌گرم در 24 ساعت و در لوپوس کلیه > 500 میلی‌گرم در 24 ساعت
- نسبت پروتئین ادرار به کراتینین نقطه‌ای: به‌طورمعمول <0.3 (برحسب گرم پروتئین در هر گرم کراتینین) که ممکن است بسته به زمان جمع‌آوری متفاوت باشد، بهترین آزمایش، ادرار دوم است.
- بیوپسی کلیه: نمونه‌برداری از کلیه
پزشکان علاوه بر انجام معاینه فیزیکی کامل از طیف وسیعی از آزمایش‌ها برای ارزیابی عملکرد کلیه استفاده می‌کنند.
آزمایش‌های مهم دیگر برای لوپوس کلیه
سرولوژی:
- C3 (به‌طورمعمول> 80). وقتی بیماری فعال است، معمولاً کم است.
- C4 (به‌طورمعمول> 18). وقتی بیماری فعال است، معمولاً کم است.
- ضد dsDNA هنگامی‌که بیماری فعال است، معمولاً وجود دارد.
- آنتی‌بادی‌های آنتی فسفولیپید (آنتی‌بادی‌های ضد کاردیولیپین IgG، IgM، IgA، آنتی‌بادی‌های بتا 2 گلیکوپروتئین I IgG، IgM، IgA و ضد انعقاد لوپوس). این تست ممکن است تعیین کند که آیا رقیق‌کننده‌های خون موردنیاز هستند یا خیر.
آزمایش‌های استخوانی:
- سطح خون 25-OH-ویتامین D (طبیعی >30 نانوگرم در میلی‌لیتر)
- سطح خونی هورمون پاراتیروئید دست‌نخورده (iPTH، معمولاً در بیماری کلیوی پیشرفته یا با سطوح پایین 25-OH-ویتامین D بالا است)
- تست تراکم مواد معدنی استخوان (برای بررسی پوکی استخوان)
- لیپیدهای ناشتا: سندرم نفروتیک بالا
- قند خون ناشتا: دیابت یا سایر عوارض استروئیدها
- هموگلوبین: هموگلویین پایین (کم‌خونی) ممکن است به دلیل التهاب، از دست دادن خون، همولیز یا بیماری کلیوی پیشرفته باشد.
- گلبول‌های سفید: افزایش خطر عفونت
- پلاکت‌ها: افزایش خطر خونریزی
- آزمایش مشتق پروتئین خالص (PPD) برای سل نهفته (TB)
- هپاتیت C، هپاتیت B و HIV
آزمایش‌های اضافی مانند سونوگرافی کلیه ممکن است برای رد سایر مشکلات کلیوی که ممکن است نیاز به درمان متفاوتی نسبت به لوپوس کلیه داشته باشند، موردنیاز باشند. قبل از شروع درمان، بسیار مهم است که مشخص شود مشکلات کلیوی بیمار ناشی از لوپوس کلیه است، نه بیماری‌های دیگر مانند عفونت یا انسدادی مانند سنگ کلیه!
گر پزشک مشکوک باشد که لوپوس کلیه باعث علائم و نتایج آزمایشگاهی غیرطبیعی شده است، اغلب نمونه‌برداری را نیز توصیه می‌کند. در این روش که معمولاً توسط نفرولوژیست با استفاده از سوزن مخصوص تحت سونوگرافی یا سایر راهنمایی‌های رادیوگرافی انجام می‌شود، یک قطعه کوچک از بافت کلیه برداشته خواهد شد. بیوپسی نشان می‌دهد که آیا تغییراتی در سلول‌های کلیه رخ داده است یا خیر و آیا جای زخم وجود دارد یا خیر!
درمان لوپوس کلیه
افراد مبتلا به انواع شدید لوپوس کلیه، کلاس III،IV و V (با پروتئینوری نفروتیک) باید در یک دوره درمانی تهاجمی که به‌عنوان درمان القایی نیز نامیده می‌شود، شرکت کنند. با التهاب و علائم مرتبط در طول درمان القایی، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در دوزهای بالا تجویز می‌شوند. مدت‌زمان درمان القایی می‌تواند از سه ماه تا یک سال متغیر باشد.
نکته کلیدی در اینجا این است که درمان القایی را در اسرع وقت بدون از دست دادن زمان شروع کنید تا از بین رفتن بافت کلیه در اثر التهاب به حداقل برسد. با بهبود وضعیت، بیمار به درمان نگهدارنده روی می‌آورد که در آن دوز کمتری از دارو یا داروها تجویز می‌شوند.
درمان نگهدارنده حداقل برای دو سال ادامه دارد، اگرچه مدت‌زمان مطلوب هنوز مشخص نیست. ازآنجایی‌که عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی داروهای قدرتمندی هستند که عوارض جانبی بسیار جدی دارند، روماتولوژیست تلاش می‌کند تا به‌محض اینکه شرایط اجازه داد، استفاده از آن‌ها را کاهش دهد.
درمان القایی را در اسرع وقت بدون از دست دادن زمان شروع کنید تا از بین رفتن بافت کلیه در اثر التهاب به حداقل برسد.
عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی عبارت‌اند از:
- گلوکوکورتیکوئیدها (استروئیدها) با دوز بالا مانند پردنیزون (خوراکی) یا متیل پردنیزولون که از طریق خوراکی تجویز می‌شود، اغلب پس از تزریق وریدی متیل پردنیزولون به مدت سه روز
- تزریق داخل وریدی سیکلوفسفامید هر ماه به مدت شش ماه
- مایکوفنولات خوراکی
- آزاتیوپرین خوراکی، این دارو اولین انتخاب برای درمان القایی یا نگهدارنده نیست! اما در شرایط خاصی مانند بارداری یا عدم تحمل سایر داروها استفاده می‌شود.
- سایر عواملی که گاهی اوقات ممکن است مورداستفاده قرار گیرند شامل سیکلوسپورین، تاکرولیموس، ریتوکسیماب و سایر موارد هستند.
درمان کمکی که سایر نگرانی‌های مرتبط با بیماری را برطرف می‌کند، بسته به هر مورد و در صورت عدم وجود موارد منع مصرف، ممکن است شامل یک یا چند مورد از موارد زیر باشد:
- دیورتیک‌ها، برای کاهش تورم و کنترل فشار خون
- مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs)، داروهای اضافی که به کنترل فشار خون بالا و کاهش پروتئینوری کمک می‌کنند.
- بیس فسفونات‌ها مانند آلندرونات برای محافظت از استخوان‌ها
- استاتین‌ها و سایر داروهایی که کلسترول را کنترل می‌کنند.
- داروهای ضد انعقاد برای افرادی که در معرض خطر لخته شدن خون هستند.
- آنتی‌بیوتیک‌هایی مانند تری متوپریم، سولفامتوکسازول از پنومونی PJP (در طول دوره‌های سرکوب شدید سیستم ایمنی) محافظت کرده و واکسن‌ها در برابر سایر عفونت‌ها مانند پنومونی پنوموکوکی یا آنفولانزا محافظت می‌کنند.
در ابتدا، برخی از افراد مبتلا به لوپوس کلیه بسیار شدید، ممکن است نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشند. این کار برای اطمینان از این است که هرگونه عارضه بیماری یا درمان را می‌توان به‌سرعت انجام داد. بااین‌حال، بسیاری از افراد مبتلا به لوپوس کلیه می‌توانند درمان خاصی ازجمله تزریق‌های درمانی را به‌صورت سرپایی دریافت کنند.
دستورالعمل‌ها و هشدارهای درمانی لوپوس کلیه
درمان لوپوس کلیه می‌تواند پیچیده باشد! هم خود لوپوس و هم داروهایی که برای مدیریت بیماری مصرف می‌شوند، می‌توانند بیمار را در معرض خطر بیشتری از عفونت، بیماری‌های قلبی عروقی، خطر سکته مغزی، پوکی استخوان و افزایش وزن قرار دهند.
درمان با گلوکوکورتیکوئید (آستروئید) به‌تنهایی با عوارض جانبی زیادی مانند افزایش وزن، پوکی استخوان و استئونکروز (آسیب استخوانی که ممکن است منجر به آرتریت شدید مفصل ران و نیاز به جراحی شود) همراه است. هدف کنترل هر چه سریع‌تر بیماری و سپس کاهش دوز داروهای داده‌شده برای محدود کردن عوارض جانبی است.
خوشبختانه، بیماران جوان‌تر معمولاً داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی را بهتر تحمل می‌کنند. بسیاری از بیماران با درمان القایی بهبودی سریعی را از خود نشان می‌دهند. متأسفانه، افرادی که با موفقیت برای لوپوس کلیه درمان می‌شوند، همچنان در معرض خطر عود این بیماری هستند؛ بنابراین، نظارت منظم بر عملکرد کلیه ضروری است، به‌ویژه اینکه علائم اولیه عود تنها با آزمایش‌های آزمایشگاهی قابل‌تشخیص هستند.
همه بیماران باید مقدار نمک را در رژیم غذایی خود محدود کنند زیرا نمک می‌تواند باعث اضافه بار مایعات و تورم پا شود.
همچنین به افرادی که تحت درمان لوپوس کلیه قرار می‌گیرند، توصیه می‌شود که دستورالعمل‌های زیر را در مورد رژیم غذایی، مکمل‌های غذایی و داروهای بدون نسخه دنبال کنند.
- همه بیماران باید مقدار نمک را در رژیم غذایی خود محدود کنند زیرا نمک می‌تواند باعث اضافه بار مایعات و تورم پا شود.
- اگر بیماران پردنیزون مصرف می‌کنند که می‌تواند خطر پوکی استخوان را افزایش دهد، مکمل رژیم غذایی با کلسیم و ویتامین D تجویز می‌شود
- افراد مبتلا به لوپوس کلیه باید رژیم غذایی سالم و وزن مناسبی داشته باشند و از مصرف داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) مانند ایبوپروفن خودداری کنند که این فشار بیشتری بر کلیه‌ها وارد می‌کند.
- بیماران همچنین باید از کنتراست‌های IV که با سی‌تی‌اسکن و MRI انجام می‌شوند اجتناب کنند، مگر اینکه کاملاً ضروری باشند.
کلام آخر
علاوه بر چالش‌های فیزیکی، تشخیص لوپوس کلیه می‌تواند عوارض روانی نیز به همراه داشته باشد. برای کسانی که در مقابله با این چالش مشکل دارند، حمایت خانواده و خدمات مددکاری اجتماعی ممکن است بسیار مفید باشند. اگر لوپوس کلیه فعال باشد، بارداری نه تنها توصیه نمی‌شود بلکه می‌تواند تهدیدکننده زندگی نیز باشد.
بااین‌حال، در مواردی که درمان منجر به یک دوره سکون یا عدم تحرک به مدت شش ماه می‌شود، بدون آسیب کلیوی زیاد و با تنظیم دقیق داروها می‌توان بارداری ایمن را با وجود لوپوس تجربه کرد. بیمارانی که تحت پیوند موفقیت‌آمیز کلیه قرار می‌گیرند نیز ممکن است بتوانند بارداری ایمنی داشته باشند. درهرصورت، بیمار باید تحت معاینه متخصص روماتولوژی قرار بگیرد.
